Evidensbasert praksis for behandling av spiseforstyrrelser

evidensbasert praksis for behandling av spiseforstyrrelser
Illustrasjon: Hilde Johanne
Share on facebook
Share on pinterest
Share on twitter
I denne utgaven av Spisforsk finner du en oversettelse av forskningsartikkelen “The three-legged stool of evidence based practice in eating disorder treatment: Research, clinical and patient perspectives“. Artikkelen ble publisert i BMC Medicine i 2016 og er skrevet av Carol B. Peterson og kolleger. I korte trekk tar artikkelen for seg hvert av de "tre bena" som inngår i det som kalles Evidensbasert praksis. Dette innebærer Evidensbasert forskning, særlig randomiserte kontrollerte studier og metastudier; klinisk ekspertise, eller med andre ord klinisk kompentanse og skjønn; og til sist altså pasienters preferanser, verdier og egenskaper ved pasientene. Artikkelen diskuterer ikke om evidensbasert praksis er den eneste eller endog den beste modellen som kan tenkes for å yte helsehjelp som pasienter finner meningsfull og hjelpsom. Med andre ord: At evidensbasert praksis er den beste modellen for psykisk helsehjelp tas som gitt.

Dette er en oversettelse av Carol B. Peterson og kollegers artikkel “The three-legged stool of evidence based practice in eating disorder treatment: Research, clinical and patient perspectives“, som ble publisert i BMC Medicine 14(69) i 2016,.(Du kan laste ned artikkelen og lese den selv HER). Artikkelen handler om evidensbasert praksis for behandling av spiseforstyrrelser, der både forskning, kliniske perspektiver og pasient-perspektiver skal inngå. Det er dette som kalles “den trebente stolen for evidensbasert praksis”.

Jeg har gjort noen tilrettelegginger for at artikkelen skal bli mer lettlest.

Dette innebærer i hovedsak at jeg har satt inn kulepunkter/lister, satt inn flere overskrifter, delt inn teksten i flere avsnitt, samt brukt et mer muntlig språk enn den forskerne selv bruker (det er forskning, tross alt).

Men… la meg si det sånn: Det er bare å ta frem popcornet og slenge deg nedpå, for dette er en lang artikkel, og det kan godt være du blir provosert underveis. Jeg ble tidvis rimelig provosert da jeg oversatte den, men mer om det i blogginnlegget som jeg legger ut om ikke lenge.

Anyways:

Om du holder ut gjennom hele så fortjener du et enormt kudos. Da er du en minst like stor nerd som meg, hva angår spiseforstyrrelser 😉

Les kritisk og ha med deg hjertet.

NOTABENE:

Jeg har også skrevet et blogginnlegg som er en kommentar til denne forskningsartikkelen. Innlegget kan du lese ved å trykke på denne lenken: “Pasienters preferanser for behandling av spiseforstyrrelser (noen refleksjoner over forskning, samt egne erfaringer fra anoreksi)“. Dette er det første innlegget i en serie av blogginnlegg om evidensbasert praksis og behandling av spiseforstyrrelser.

Kort sammendrag av forskningsartikkelen


Bakgrunn for artikkelen


Evidensbasert praksis i spiseforstyrrelser omfatter tre viktige komponenter:

  1. evidens fra forskningen
  2. klinisk ekspertise (klinisk kompetanse) og
  3. pasienters verdier, preferanser og egenskaper

Disse tre elementene ble i 1996 konseptualisert av Sackett og kolleger, som kalte det for «Den trebente stolen».  

Alle disse tre komponentene ved det som kalles evidensbasert praksis er essensielle for å kunne gi optimal omsorg (eng: care) ved behandling av spiseforstyrrelser.

I hvilken grad hvert av disse individuelle aspektene ved evidensbasert praksis blir verdsatt av klinikere og forskere varierer, slik at «hvert ben» til tider blir forsømt. Resultatet blir at verken den kliniske støtten for hva som er god behandling eller pasienters preferanser for behandling blir vektlagt godt nok i valg av- og implementering av behandling for spiseforstyrrelser.

I tillegg mangler klinikere i en del tilfeller tilgang på opplæring for å gi evidensbasert behandling (altså, behandling som støttes av den forskningen som er gjort) eller behandling som er foretrukket av pasienter.

Til tross for disse utfordringene er integrering av disse tre komponentene ved evidensbasert praksis kritisk for  effektiv behandling av spiseforstyrrelser.

Diskusjon  


Gjeldende forskning støtter bruk av flere typer psykoterapier, inkludert kognitiv atferdtsterapi (norsk: KAT | eng: CBT og CBT-E),  interpersonlig terapi (IPT) og familiebaserte terapier (Eng: FBT), samt visse typer medisiner for behandling av spiseforstyrrelser [Kommentar: forskerne nevner eksempelvis Fluoxetine].

Imidlertid er det begrensninger i dagens forskning. Dette inkluderer blant annet heterogenitet (variasjon) i utvalg av pasienter i forskningen, inkonsistente funn av hva som er effektiv behandling, mangel på gode data, behov for skreddersydde tilnærminger, samt bruk av trinnbaserte modeller, noe som alt i alt undersktreker behovet for klinisk ekspertise i feltet.

Foreløpige data støtter også betydningen av pasienters preferanser, verdier og perspektiver for optimalisering av behandling, forbedring av behandlingsutfall, samt redusering av frafall fra behandling.

Imidlertid er det foreløpig uklart i hvilken grad pasientpreferanser konsistent predikerer bedre behandlingsutfall og mer forutsigbare behandlingsutfall. På dette området er det behov for ytterligere forskning.

Summa summarum


Alle tre komponentene ved evidensbasert praksis er vesentlige for for optimal behandling av spiseforstyrrelser. Det å integrere både klinisk kompetanse og pasientperspektivet kan også tilrettelegge for bedre spredning av empirisk støttede behandlingsformer og nye behandlinger, samt programmer som kan virke forebyggende.

Ytterligere forskning er viktig for å identifisere hvordan denne trebente tilnærmingen effektivt kan implementeres i behandling av spiseforstyrrelser.


Langt artikkelsammendrag


Merknad: Dette er så å si hele forskningsartikkelen. Som vanlig går all ære for innholdet til originalforfatterne (altså Carol B. Peterson og kolleger).

Tegneserierutene er tegnet av meg.

evidensbasert-praksis-i-behandling-av-spiseforstyrrelser-den-trebente-stolen
Illustrasjon: Hilde Johanne


Bakgrunn


Hva inngår i «den trebente stolen» for evidensbasert praksis?


Klinikere innen alle områder av helsetjenestene blir i økende grad oppmuntret til å engasjere seg i evidensbasert praksis.

Evidensbasert praksis oppfordrer klinikere til å:

  1. Bruke evidensbasert forskning samtidig som de…
  2. anvender sin kliniske ekspertise og…
  3. tar i betraktning pasienters egenskaper, verdier og omstendigheter…

…for å yte best mulig omsorg (eng: to inform care).

Disse tre aspektene har blitt referert til som «den trebente stolen» for evidensbasert praksis.

Mange klinikere og forskere later imidlertid til å betrakte «evidensbasert praksis» som synonymt med «evidensbasert behandling» eller «empirisk støttede terapiformer». Disse konstruktene er imidlertid utelukkende opptatt av forskningsevidens som støtter bestemte intervensjoner.


Til forskjell har evidensbasert praksis altså de ekstra «stolbenene» som består av klinisk ekspertise og egenskaper ved pasientene.

Mange klinikere tar ikke evidensbasert forskning seriøst nok


Klinikere ser dog ofte ut til å ikke ta tilstrekkelige høyde for forskningsevidens, som altså er det første av de tre bena på stolen. Dette kan ha mange ulike årsaker, inkludert en opplevelse av at at det er betydelig forskjell mellom pasienter som deltar i slike forskningsstudier (altså utvalget av pasienter) og de pasientene de selv vanligvis opplever å ha i behandling.

Især når det gjelder spiseforstyrrelser har denne tendensen til å ikke gi stor nok oppmerksomhet til forskningsevidens (eng: disregard of research evidens) ført til at flertallet av pasienter ikke mottar behandling som er påvist å være effektiv i randomiserte kontrollerte studier.

Faktisk viser tall fra Storbritannia at bare 4 % av familiedoktorer (eng: family physicians) brukte publiserte kliniske retningslinjer i sin behandling av spiseforstyrrelser.

Beslutninger om behandlingsvalg styres ofte av ben 2 og 3


De betydelige forbeholdene som tas når det gjelder funn fra kliniske forskningsstudier, kombinert med bekymring for spesifikke teknikker, slik som teknikkene som brukes i kognitiv atferdsterapi (Norsk: KAT | Eng: CBT), tyder på at beslutninger om valg av behandling ofte styres av de gjenværende “benene” på den trebente stolen.

Eksempelvis indikerer forskning at noen terapeuter har en tendens til å stole mer på sin egen- eller sine kollegers kliniske erfaring enn på forskning når de skal ta valg i kliniske beslutningsprosesser.


Klinisk erfaring er beheftet med betydelige svakheter…


Klinisk erfaring har imidlertid vist seg å være gjenstand for en flere betydelige svakheter (eng: significant biases), og det å basere beslutningstaking utelukkende på klinisk erfaring kan dessuten bidra til at terapeuter driver bort fra behandlingsprotokoller, noe som kan påvirke terapien negativt og gjøre det vanskelig for å oppprettholde integritet i behandlingen.

…men det er også svakheter i forskningen…


På den annen side kan svakheter i forskningen, inkludert mangel på data om kliniske invervensjoner for visse typer tilstander komplisere i hvilken grad empiriske funn kan informere den aktuelle behandlingen.

…og det er forsket for lite på pasienters preferanser og verdier


Med tanke på det siste benet på stolen, nemlig det som tar i betraktning pasienters egenskaper, verdier og omstendigheter, så har det blitt gjort relativt lite forskning på den rollen som pasienters preferanser har i kliniske beslutningsprosesser.

Vekten som legges på pasienters valg indikerer imidlertid at klinikere i økende grad er oppmerksomme på viktigheten av pasienters preferanser og verdier i bestemmelsen av behandlingsstrategier.


Behandlingen kan ikke hvile på kun étt av bena på stolen


Problemene som oppstår ved å bruke kun ett av «bena» – altså forskningsevidens, klinisk dømmekraft eller pasienters verdier – som en rettesnor for klinisk beslutningstakning er mange og alvorlige.

Det er vesentlig å forstå at grunnlaget for evidensbasert praksis finnes i kombinasjonen av disse tre elementene. Dette er det nødvendige første skrittet både for å kunne forbedre behandlingen for pasientene, men også for å kunne integrere alle de tre «stol-bena» som inngår i evidensbasert praksis.


Hva som trengs for å bedre vurdere aktuell behandling


Regelmessig vurdering av fremdrift og tilbakemelding ved hjelp av verktøy utviklet fra- og brukt i forskning kan hjelpe til med å guide den kliniske beslutningsprosessen og kan også tenkes å påvirke pasientverdier.

Implementeringen av fleksible behandlingsmanualer som kan forenkle lojaliteten til protokollen gjør at klinikere kan være kreative og tilpasse behandlingen for klienter, og dermed dra nytte også av sitt kliniske skjønn og kliniske ferdigheter. For å oppnå dette er det imidlertid viktig å endre på hvordan forskningsresultater kommuniseres, slik at forskningsfunn får større relevans for klinikere.


For å bygge bro over gapet mellom vitenskap og praksis bør det også sikres at pasienter som studeres i forskningen utgjør representative utvalg med hensyn til komorbiditet (også kalt samsykdom), etnisitet, sosioøkonomisk status og andre variabler, samt at negative negative resultater (såkalte «ikke-funn» eller «nullfunn») også publiseres.

Gjelder ikke bare spiseforstyrrelser


De iboende problemene ved bruk av evidensbasert praksis er ikke spesifikke for spiseforstyrrelser eller psykisk helse; snarere virker de på tvers av mange sfærer, blant annet medisin og folkehelse. Ikke desto mindre er det, spesielt når det gjelder spiseforstyrrelser, økende interesse for å forstå og løse noen av vanskelighetene med sikte på å forbedre kliniske utfall.

Denne økende interessen førte altså til at et symposium ble avholdt i London Eating Disorders Conference i mars 2015. Tittelen var da The Three-legged Stool of Evidence-Based Practice: Reseach, clinical and patient perspetives, som siktet mot å implementere hvert av de tre «bena» på stolen som altså utgjør evidensbasert praksis.

De tre «bena» oppsummeres i større detalj i neste del.


Evidensbasert forskning


Som spesifisert av Sackett og kolleger hviler forsknings-“beinet” til den evidensbaserte stolen på den nyeste empiriske evidensen innen effektiv behandling (eng: treatment efficacy) og effektivitet basert på randomiserte kontrollerte studier (ideelt dobbeltblindet), meta-analyser, systematiske litteraturgjennomganger/-analyser, case-studier og andre typer forskningsdesign.

Det å avgjøre hvilken behandling som skal gis basert på funn fra forskningen – og da særlig basert på godt designede forskningsstudier – minimerer forekomsten av klinisk partiskhet (eng: clinical bias) i valg av behandling og bidrar til å sikre at pasienter får optimal behandling, som er basert på nyere forskning.


Forskning på behandling for anoreksi, bulimi og overspisingslidelse


Kognitiv atferdsterapi


Gjeldende forskning tyder på at kognitive tilnærminger, inkludert «enhanced» kognitiv atferdsterapi (CBT-E) samt CBT-guidet selvhjelp, har vært mest effektivt for voksne med Bulimia Nervosa og Overspisingslidelse.

Forskning på bruk av kognitiv atferdsterapi for voksne med Anorexia Nervosa og for ungdom med spiseforstyrrelser er ikke entydig.

Interpersonlig terapi, Dialektisk atferdsterapi og Familiebasert terapi


Forskning støtter også bruk av Interpersonlig terapi (IPT) for behandling av spiseforstyrrelsessymptomer hovedsakelig hos voksne med Bulimia Nervosa og Oerspisingslidelse. Foreløpige data tyder også på at Dialektisk Atferdsterapi (DBT) kan være lovende for voksne med Bulimia Nervosa og overspisingslidelse.

For ungdom med Anoreksia Nervosa eller Bulimia Nervosa har familiebaserte behandlinger (FBT) vist seg å være forbundet med betydelige forbedringer, selv om sammenlignbare ungdomsfokuserte behandlinger også har vist seg å være lovende.

Legemidler: SSRI, «antidepressiva» og Topiramat


Også Selektive serotoninopptakshemmere (SSRI) og trisykliske «antidepressiva» er assosiert med reduksjoner i spiseforstyrrelsessymptomer ved Bulimia Nervosa og Overspisingslidelse. Det er mer beskjeden støtte for bruk av Topiramat.

Til forskjell har det vist seg å være lite empirisk evidens for bruk av medisiner ved behandling av Anorexia Nervosa.

I randomiserte studier har den ekstra fordelen av farmakoterapi i kombinasjon med psykoterapi fått inkonsekvent støtte når det gjelder behandling av spiseforstyrrelser.

Noen få studier viser en signifikant effekt for kombinert behandling, men andre finner minimal tilleggseffekt.

Ingen konsistente prediktorer for behandlingsutfall i spiseforstyrrelser (annet enn rask hjelp)


Selv om konsistente prediktorer for behandlingsutfall kunne tenkes å være nyttige for å veilede valg av behandling, så har det ikke blitt identifisert noen konsistente prediktorer for behandlingsutfall når det gjelder spiseforstyrrelser.

Et bemerkelsesverdig unntak er hurtig respons (hurtig hjelp) i kognitiv atferdsterapi. Blant personer med Bulimia Nervosa og overspisingslidelse, har signifikant symptomatisk reduksjon i løpet av den første måneden i behandling vist seg å være forbundet med bedre utfall ved behandlingens slutt.

Dette robuste funnet har viktige kliniske implikasjoner, spesielt med tanke på trinnbaserte behandlingsmodeller (altså at pasienten går fra for eksempel å være innlagt på døgnpost til så å gå i dagbehandling etc).

Mediatorer og moderatorer for behandling av spiseforstyrrelser


Mer nylig har økende oppmerksomhet blitt rettet mot å identifisere behandlingsspesifikke moderatorer og mediatorer som kan brukes for å optimalisere valg av behandling.

Foreløpig har det blitt funnet støtte for flere behandlingsspesifikke moderatorer i randomiserte kontrollerte spiseforstyrrelsesstudier.

Anoreksi med overspising og renselse


Mer spesifikt har det vist seg at voksne med alvorlig og langvarig Anorexia Nervosa (eng: severe and enduring anorexia nervosa), som er eldre og som er klassifisert som overspising- og renselses-type (altså «anorexia binge-purge type»), og som har høyere nivå av depresjon og globale skårer for spiseforstyrrelses-psykopatologi, viste større bedring med kognitiv atferdsterapi enn i spesialisert klinisk behandling.

Ungdom med anoreksi


For ungdom som led av Anorexia Nervosa og som fikk Familiebasert terapi (FBT) eller eller ungdomsfokusert terapi (AFT), har forskning vist at de som hadde høyere grunn-nivå (eng: baseline) av spiseforstyrrelsesrelatert psykopatologi og tvangspreget atferd, hadde større fordel av FBT enn AFT ved slutten av behandlingen.

Ungdom med Bulimi


Den samme studien fant at ungdom som led av Bulimia Nervosa og som rapporterte høyere nivå av renselse (altså oppkast/overtrening/overforbruk av avføringsmidler eller vanndrivende) da de startet behandlingen, og også dem som var yngre, viste større forbedring med FBT enn de gjorde med kun støttende psykoterapi.

Pasienter med lavere globale skårer for «spiseforstyrrelsespatologi»


En studie observerte også at FBT var assosiert med bedre behandlingsresultater for pasienter som rapporterte lavere skårer på global spiseforstyrrelsespsykopatologi (for eksempel opptatthet av vekt og form).

Pasienter med Bulimi og høye nivåer av stimulus-søking og affektiv ustabilitet


I tillegg fant en nyere studie at personer med symptomer på Bulimia Nervosa som rapporterte høyere nivå av stimulus-søking og affektiv ustabilitet viste større forbedring med integrert kognitiv-affektiv terapi (eng: integrative cognitive-affective therapy).

Bulimi og «emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse»


En annen nyere studie observerte at for deltakere som led både av Bulimia Nervosa og Borderline personlighetsforstyrrelse [note: dette kalles nå Emosjonelt Ustabil Personlighetsforstyrrelse], var det den brede versjonen av CBT-E som var assosiert med bedre behandlingsutfall sammenliknet med den fokuserte versjonen.

Dette gjaldt altså for dem som rapporterte om høye nivåer av emosjonell og interpersonlig uro (eng: distress) ved behandlingsstart.

Deltakere i studien som hadde lavere nivåer av emosjonell og interprsonlig uro rapporterte større forbedring med den fokuserte versjonen av CBT.

Overspisingslidelse


For Overspisingslidelse fant en randomisert studie at personer med Unnvikende Personlighetsforstyrrelse og overvekt og slanking i ung alder (eng: early onset overweight and dieting) hadde dårligere behandlingsutfall i en aktiv kontrolltilstand (eng: active control condition) enn med DBT.

Overevaluering av form og vekt har også blitt identifisert som en behandlingsmoderator i overspisingslidelse, ettersom dette var assosiert med bedre behandlingsutfall i CBT sammenliknet med psykofamakologisk behandling, sev når forskerne kontrollerte for negativ affekt.

Denne studien fant også at yngre pasienter hadde bedre utfall med Fluoxetin, mens høyere nivåer av negativ affekt og overspisingsfrekvens, og lavere nivå av selvtillit ved behandlingsstart, var assosiert med bedre behandlingsutfall i CBT.

En annen randomisert studie for behandling av Overspisingslidelse fant at høyere nivå av spiseforstyrrelsespsykopatologi og lavere selvtillit var assosiert med bedre behandlingsresultat i CBT og IPT sammenliknet med CBT-guidet selvhjelp.

En studie av et heterogent utvalg pasienter med spiseforstyrrelser


Og endelig viste en studie at i et heterogent utvalg av mennesker med spiseforstyrrelser var det dem med lavere selvtillit og høyere nivå av emosjonell intoleranse (eng: «mood intolerance» ) [kommentar: her antar jeg det dreier seg om spesielt dårlig følelsesregulering], interpersonlige vansker og klinisk perfeksjonisme som viste forbedret respons på den brede versjonen av CBT-E sammenliknet med den fokuserte versjonen.

Fremdeles mangel på tydelige mediatorer i behandling av spiseforstyrrelser


I kontrast til den voksende listen av potensielle moderatorer for behandling, forblir identifisering av mediatorer vanskelige å finne (eng: remain elusive)


Kommentar: Hvis du ikke får taket på forskjellen mellom mediatorer og moderatorer i behandling, så er du ikke alene. Det er egentlig litt metodeteknisk og forklares best ved å henvise til potensielle forhold mellom variabler, men jeg (Hilde) skal spare deg for det. Du kan eventuelt hoppe til DENNE artikkelen i Psykologitidsskriftet og søke etter “mediator” eller “moderator” så vil du få en bedre forståelse av det.

Selv om potensielle behandlingsmediatorer, inkludert motivasjon og tvangspregede tanker og atferd (eng: obsessive compulsive symptoms), har blitt observert i naturalistiske studier, så har ikke signifikante mediatorer blitt identifisert i randomiserte behandlings-undersøkelser.

Oppsummering om forskningsevidens


Summa summarum ser det ut til at rask respons med CBT later til å være en robust predikator for behandlingsutfall, men at alternative eller samtidige (eng: adjunctive) behandlingsformer bør vurderes for pasienter med spiseforstyrrelser som ikke viser initiell forbedring ved CBT.


Selv om preliminære data støtter flere behandlingsspesifikke moderatorer er det behov for repliserbare og robuste data for å implementere disse empiriske funnene i kliniske settinger for behandlingsseleksjon.

Mer forskning trengs for å identifisere behandlingsmediatorer.  

Flere typer behandling for spiseforstyrrelser


Empiriske undersøkelser for nye behandlinger for spiseforstyrrelser er underveis.

Dette inkluderer parterapi- og familiterapi for voksne pasienter, «carer interventions», «kognitive remediation», mindfulness tilnærminger, emosjonsfokuserte terapier, «Acceptance and commitment therapy» (ACT), og i tillegg farmakologiske preparater (legemidler).

Det undersøkes også mer nyskapende former for behandling som kan gjøres over internett og telefon [såkalt «telebehandling»].

Empirisk informerte trinnbaserte behandlingsformer kan også tenkes å gi bedre behandlingsresultat.

Betydningen av kausale- og vedlikeholdende mekanismer for behandlingsmålsetninger


Økende fokus på å identifisere kausal- og vedlikeholdsmekanismer, samt forståelse for deres psykologiske og nevrobiologiske manifestasjoner vil ideelt sett kunne tilrettelegge for behandlingsmålsetninger for nye behandlinger.


Dette vil også kunne styrke sannsynligheten for å identifisere moderatorer som som kan være nyttige for å avgjøre hvilke behandlinger som fungerer optimalt for hvilke pasienter.

Manglende opplæring i evidensbaserte behandlingsformer


Et annet kritisk punkt er imidlertid formidling og gjennomføring av evidensbaserte behandlingsformer, gitt at klinikere ofte oppgir at mangel på opplæring og kompetanse forklarer deres lavere sannsynlighet for å anvende nettopp disse behandlingsformene.


Skalerbarhet er med andre ord et viktig trekk ved evidensbaserte behandlinger

Det er mange grunner til å vurdere også klinisk ekspertise og pasienters verdier og preferanser


Selv om viktigheten av å bruke forskning for å guide valg av behandling ikke kan overvurderes, er det allikevel – på grunn av begrensninger i behandlingsforskningen –  verdifullt å vurdere empiriske funn i sammenheng i kontekst av både klinisk ekspertise og pasienters preferanser og verdier.

For til tross for imponerende effektstørrelser i mange studier, så er behandlingsutfalls-studier for spiseforstyrrelser generelt preget av betydelig frafall, tilbakefall og ikke-remisjon.

Behandling er ofte utviklet for én spiseforstyrrelser, for pasienter med bestemte kjennetegn, og i bestemte behandlingssettinger


I tillegg, med unntak av CBT-E, har de fleste behandlingsformer blitt utviklet for én type spiseforstyrrelse (for eksempel Bulimia Nervosa, Anorexia Nervosa eller Overspisingslidelse).

Disse behandlingsformene har ofte ikke blitt testet i undersøkelser som inkluderer subkliniske spiseforstyrrelser eller blandede diagnostiske symptomer, til tross for den høye forekomsten av nettopp slike tilfeller i kliniske settinger.


Mange studier har dessuten ikke inkludert menn, ungdom eller individer med visse typer komorbid psykopatologi (for eksempel ruslidelser) eller undersøkt forskjeller etter etnisk bakgrunn.

Selv om de beste formene for praksis ofte anvender døgnbehandling, intensiv dagbehandling, andre former for dag- og halvdagsbehandling samt intensive behandlingsformer, er det kun begrensede data på behandling i andre typer behandlingskontekster enn polikliniske settinger.

Evidensbasering preges av treg endringskapasitet


Den vitenskapelige prosessens strenge form fører til en svært langsom innlemmelse av nye og eksperimentelle behandlingsformer i evidensbasen.


Av denne grunn er det – når valg av behandling for spiseforstyrrelser skal tas – flere fordeler knyttet til å gjøre bruk også av klinisk kompetanse og pasienters verdier og preferanser sammen med empirisk støttede behandlingsformer.

For det første vil det samlede perspektivet potensielt sett øke økologisk validitet og identifisere behandlinger som kanskje ikke er akseptable for pasienter, trass i at de har empirisk støtte i forskningslitteraturen.  

Videre vil «tilleggsbenene» (på den trebente stolen) bidra til utvikling av nye behandlinger som til slutt kan testes og legges til i basen av evidensbaserte behandlinger.

Sist men ikke minst kan bruk av klinisk ekspertise sammen med pasientpreferanser og verdier potensielt bidra til å veilede både hvordan behandling bør gis og også strategier for forebygging av spiseforstyrrelser.


Klinisk ekspertise


Klinisk ekspertise er en vesentlig komponent i behandling av spiseforstyrrelser, gitt at mange spørsmål og betraktninger forblir utilstrekkelig adressert av den eksisterende forskningslitteraturen.

Hvorfor klinisk ekspertise [som også innebærer klinisk skjønn] er viktig


Diagnosen – altså «hva-et» (eng: the what) ved spiseforstyrrelser – er av begrenset nytte for å guide hvordan spiseforstyrrelsen skal håndteres, ettersom tilleggsaspekter slik som hvor mye, hvorfor og «med hva», også spiller vesentlige roller.

I denne konteksten er klinisk ekspertise og vurderingsevne essensielt.

Mangfoldige psykologiske komorbiditeter er også nedfelt i spiseforstyrrelsesspektrumet, og fysisk tilstand rangerer fra alvorlig underernæring til «hyperalimentation» [note: sistnevnte dreier seg om sondenæring o.l.]

Dessuten må såkalt «case formulation» [altså, vurdering av den enkelte pasient] inkludere alder, trinn og psykososial kontekst.

Å «matche» diagnoser med evidensbasert behandling samtidig som pasienters egenskaper og preferanser tas i betraktning, er derfor en kompleks kunstform (eng: a complex art).


Denne kompleksiteten anerkjennes nå mer spesielt i DSM-5 beskrivelsen av Anorexia Nervosa, der det nå anvendes en skala for kroppsmasseindeks for å angi grad av alvorlighet.

Imidlertid, selv om kroppsmasseindeks er et proxymål for risiko, bør også andre faktorer tas i betraktning, slik som graden av vekttap, væske- og elektrolyttforstyrrelser, markører for metabolsk og kardiovaskulær risiko, hvor i pubertetsutviklingen personen er (eng: pubertal stage), kjønn, etnisk bakgrunn, varighet av sykdommen, samt komorbiditet.

Kulturell variasjon i valg av behandling og hvem som gir behandlingen


Det er store kulturelle variasjoner i hvordan tilfeller av høy risiko matches til behandling og også hvilken form og hvilket innhold den aktuelle behandlingen bør innebære.

For eksempel: Kulturelle faktorer kan påvirke hvorvidt det er juridisk grunnlag for behandling (the extent to which treatment is legally mandated) og også hvorvidt pasienter er i stand til å avslå behandling og valg av behandlingssetting (for eksempel døgnpost kontra dagbehandling).

Dette feltet har beveget seg fra Gulls posisjon for 150 år siden, der enhver ble innlagt på sykehus fordi «familie og venner er de verste serviceytere» (eng: attendants), til å i stedet involvere familie og begrense døgnbehandling hovedskakelig til dem som er svært alvorlig syke (eng: at extreme risk).

I tillegg er målet for behandling for ungdom å minske risikoen (eng: ameliorate risk) snarere enn å oppnå fullstendig vektnormalisering.

Betydningen av tid for behandlingsutfall


Tidsfaktoren er essensiell. Prepubertale tilfeller av Anorexia Nervosa har mer akutte og komplekse langsiktige risikoelementer.

I tillegg er varigheten på ubehandlet sykdom (enten som resultat av forsinktet symptompresentasjon eller på grunn av manglende respons på behandling man har fått) en nøkkelindikator for prognose.

En hypotese er at de nevroadaptive endringene som skjer ved vedvarende sult og unormal spiseatferd resulterer i behandlingsresistens.


Denne konseptualiseringen har fostret utviklingen av hjerne-orienterte behandlingsformer som bruker læring for å remediere ufleksibilitet og detaljtenkning, eller trene oppmerksomheten bort fra spesifikke spiseforstyrrelsesorienteringer eller mer generelle trussel-cues, og også nevromodulering for å modifisere humør eller habituert atferd.

Mangfoldet i kausale og opprettholdende faktorer er nå akseptert, selv om hvordan kompleksisteten av disse faktorene bør vurderes og adresseres fremdeles er i sin spede begynnelse.

Hvilke behandlingsformjer som gis status som evidensbasert


Mange evidensbaserte behandlingsformer er manualiserte, slik at spesifikke mål kan adresseres. For eksempel har CBT-E tre valgfrie behandlingsmoduler som adresserer interpersonlige vansker, lav selvtillit og klinisk perfeksjonisme.

Maudsley-Modellen for Anorexia Nervosa Behandling for Voksne (MANTRA) inkluderer også en case-formulering og ni behandlingsmoduler, inkludert interpersonlige forhold, emosjonell regulering og kognitiv remediering.

På tross av de kliniske og vitenskapelige fremskrittene i modulær behandling, så er måten disse evidensbaserte behandlingene gis på, og også implementeringen av dem, essiensielle for å gjøre klinikere i stand til å nyttegjøre seg av disse state-og-the-art intervensjonene og velge og tilpasse (personliggjøre) klinisk intervensjon.

I hvilken grad klinikere er trent for å gi behandling som er selektert og foretrukket av pasienter er imidlertid noe som må kritisk vurderes i kontekst av det å implementere evidensbasert praksis.

Alt i alt er vi fremdeles i et tidlig stadium når det gjelder personlig tilpasset behandling for spiseforstyrrelser.  Med flere fremskritt, samt ved å definere hjernespesifikke nervebaner og også bygge på  genetikk og nevrovitenskap, så er allikevel klinisk ekspertise essensielt i det å skreddersy behandling.


Pasienters verdier og preferanser


Det tredje benet på «den evidensbaserte stolen» består av pasienters verdier og perspektiver.

Med tanke på psykisk helse studerer forskere gjerne pasienters verdier og perspektiver under overskriften «pasientpreferanser og forventinger».


Denne delen undersøker tre spørsmål med respekt til disse faktorene:

  • For det første: Betyr pasienters preferanser og forventninger faktisk noe i behandling av spiseforstyrrelser?
  • For det andre: Kan helsepersonell forbedre pasienters forventninger til behandlingsutfall (og muligens også preferanser)?
  • For det tredje: Hvilke aspekter av spiseforstyrrelses-psykopatologi kompliserer påliteligheten (the reliance of) til pasienters preferanser (for eksempel ønske om å forbli undervektig).

Pasienters preferanser – hva menes med det?


Pasienters preferanser kan best forstås som et ønske som pasienten har.

For eksempel kan pasienter fortrekke psykoterapi fremfor medisinering, en bestemt type psykoterapi (for eksempel atferdsterapi), eller en bestemt type terapeut (for eksempel basert på kjønn eller etnisitet).


Pasienters forventninger involverer prediksjoner [kommentar: med prediksjoner regner jeg her med at forskerne sikter til hva pasienten tror vil kunne påvirke noe annet, for eksempel at type terapi eller terapeutens kjønn kan påvirke behandlingsresultatet positivt eller negativt]

Rolleforventninger består av hva pasienter tror vil skje i behandlingen (for eksempel prosess).

Utfallsforventninger [altså forventinger om behandlingsresultat] inkluderer prediksjoner om behandlingens effektivitet og prediksjoner og forbedring.

Utfallsforventninger er en form for responsforventninger, som understreker både placebo og noceboresponser, og spiller en nøkkelrolle i effektiviteten (eng: efficacy) til mange behandlingsformer.

Hvordan pasientpreferanser og forventninger kan tenkes å påvirke behandlingen


Med hensyn til det første spørsmålet om viktigheten av pasienters preferanser, hevder vi at pasientens preferanser og forventninger sannsynligvis påvirker behandling av spiseforstyrrelser av to grunner.

Reduksjon av frafall og forbedret behandlingsutfall


For det første er behandling av spiseforstyrrelser forbundet med høyt frafall, og forskning tyder på at mangel på oppmerksomhet om pasienters preferanser i psykoterapi øker frafallet fra behandlingen.

Ved å se på generelle utvalg av pasienter som ikke strever med spiseforstyrrelser, men som har andre typer psykiske helseplager, har flere studier observert at det å matche behandling med pasientpreferanser reduserer frafall for en mengde lidelser (for eksempel angst, depresjon, ruslidelse).

Det er også noe som tyder på at dette [å matche behandling med pasientpreferanser] kan være forbundet med forbedredet behandlingsutfall.


Lavere forventningsnivåer kan dessuten antas å øke frafall fra behandlingen.

Randomiserte kontrollerte studier av pasienter i psykiatrien har dog ikke funnet noen signifikant effekt for behandlingspreferanser på verken frafall eller behandlingsutfall.

Andre studier igjen, antyder på sin side at virkningen kan avhenge av hvor sterke pasientenes preferanser er.


Hvorvidt funn fra andre typer psykiatriske lidelser kan overføres til dem som lider av spiseforstyrrelser, er uklart, særlig i lys av at spiseforstyrrelser ofte er forbundet med høy grad av behandlingsavslag.  

Hvor konsekvent er sammenhengen?


Forskningen kan foreløpig ikke fastslå klart om det er slik at pasienters preferanser konsekvent påvirker behandlingsutfall.  

Vi vet heller ikke i hvilken grad data støtter en sammenheng mellom forventninger om behandlingsutfall og det endelige behandlingsresultatet.

Med andre ord er det uklart i hvilken grad pasienter som forventer å gjøre det bra i en gitt behandling har større sannsynlighet for å faktisk komme godt ut av behandlingen, enn pasienter som har lavere forventinger.

Pasienters forventning til behandlingsutfallet påvirker også behandlingsalliansen


I denne forbindelse er det viktig å huske på at forventninger om behandlingsutfall lenge har blitt sett som en felles nøkkelfaktor for godt psykoterapeutisk behandlingsutfall.

En studie fant at forventninger om behandlingsufall signifikant predikerte behandlingsalliansen i spiseforstyrrelsesbehandlingen, noe som er viktig ettersom den terapuetisk alliansen i seg selv konsistent har blitt funnet å predikere behandlingutfall.


Selv om forholdet mellom forventninger, pasienters preferanser og behandlingsutfall er uklare, antyder noe evidens at preferanser for CBT versus psykofarmakoterapi modererer responsen på begge intervensjoner.

Imidlertid er det behov for mer forskning på dette.

Oppsummering av pasientpreferanser og forventninger


Pasienters preferanser og forventninger har sannsynlighvis en betydning i behandling av spiseforstyrrelser, siden begge later til å påvirke frafall.

Forventninger ser også konsistent ut til å påvirke behandlingsutfall og noen preferanser ser ut til å moderere behandlingsutfallet.

Det er dog behov for forskning som adresserer disse temaene relatert spesifikt til pasienter som lider av spiseforstyrrelser [kommentar: Dette fordi forskningen for det meste er gjort på pasienter med andre typer psykiske lidelser enn spiseforstyrrelser, og det er ikke gitt at funn kan overføres direkte på tvers av ulike pasientgrupper].

Klinikere kan påvirke pasienters forventninger til behandlingsutfallet, både når det gjelder CBT og når det gjelder medisinering


Med tanke på det andre spørsmålet om i hvilken grad klinikere kan påvirke utfallsforvetninger, så har det blitt utført svært lite forskning på dette spesifikt for pasienter med spiseforstyrrelser.

Allikevel, som bemerket over, utfallsforventninger har blitt diskutert som en av nøkkelkompnentene i psykoterapi.

Noen forskere ser psykoterapi som grunnleggende koplet til manipulering og endring av pasienters forventninger.


For eksempel gir CBT et rasjonale for behandlingen som terapetisk forbedrer kredibilitet og gir en grunn til å tro at behandlingen kan virke.

CBT -terapeuter gir også typisk pasientene en oversikt over forskning som støtter CBT, noe som fører til ytterligere fokus på evidens for behandlingens effektivitet.  

Forskning har også klart vist at utfallsforventinger influerer effektiviteten av farmakoterapi, og slike studier krever manipulering av forventninger.

Med andre ord mener vi at det ser ut til å finnes evidens både innen forskning på psykoterapi og forskning på farmakoterapi for at utfallsforventninger for behandlingen kan forbedres av behandler.

Videre kan forbedrete utfallsforvetninger føre til en endring i preferanser.


Noen forskere foreslår den følgende strategien for å forbedre pasienters forventninger til behandlingsresultatet

  1. Først må det bygges opp en forventning (eng: anticipation) om betydelig endring.
  2. Dette igjen vil gi et sterkt terapeutisk forhold som forbedrer tillit til behandleren og det behandleren sier, og slik fostre ytterligere tillit til behandlingens effektivitet.
  3. Samtidig må dette formuleres til en forventning om at endring vil skje sakte. Da vil raskere enn forventet endring kunne ha en positiv snøballeffekt på forventninger, sammen med en holdning om at man må jobbe for å oppnå endring.

Kompleksiteten i å handle ut i fra pasienters preferanser


Ytterligere en betraktning handler dog om kompleksisteten i det å stole på (eng: relying on) pasienters preferanser. Dette er komplekst gitt spiseforstyrrelses-psykopatologiens natur og også gitt den høye tendensen til å avslå behandling, samt ambivalensen blant individer med spiseforstyrrelser, især Anorexia Nervosa.

Preferanser for behandling som opprettholder spiseforstyrrelsen


Tross alt, frykten for vektoppgang og overevaluering av form og vekt som karakteriserer spiseforstyrrelser kan resultere i avslag på intervensjoner som tjener som en basis for evidensbasert behandling (for eksempel selvmonitorering, måltidsplanlegging, atferdstrening, inntak av «fear foods» og vektnormalisering for å forbedre medisins og kognitiv status, samt involvering av familiemedlemmer).

Alternativt kan spiseforstyrrelsespsykopatologi påvirke preferanser for behandling som potensielt kan føre til vekttap (for eksempel Topiramat som medisinering av Overspisingslidelse).

Gitt at disse kliniske trekkene faktisk kan bidra til opprettholdelse av spiseforstyrrelser, så kan det å inkorporere pasienters preferanser i valg av behandling være særlig problematisk når det gjelder individer med spiseforstyrrelser, og det kan tenkes å komplisere behandlingsutfallet.


Preferanser for behandlingsformer som ikke er påvist effektive i forskning


Ytterligere en betraktning er at pasienter kan gi uttrukk for preferanser for behandling som har blitt funnet å være ineffektiv i forskningsstudier.


Dette scenariet er spesielt problematisk fordi det gjør det mulig for pasienten å tro at han eller hun er engasjert i behandling når så faktisk ikke er tilfelle, fordi de faktisk ikke mottar en effektiv intervensjon.

I evidensbasert praksis må klinikere navigere i kompleksiteten av det å respektere pasienters ønsker samtidig som de også stoler på (eng:relying on) data og ekspertise for å samlet sett (eng: collaboratively) identifisere mer effektive valg av behandling.


Terapeuten har også egenskaper som kan påvirke behandlingen


Det bør også anerkjennes at spesifikke terapeut-faktorer også potensielt kan påvirke valg av behandling.

Dette inkluderer terapeutens egen angst, som kan interagere med [altså samspille med] de preferanser som pasienten uttrykker. Å vite om dette dette anliggendet kan hjelpe og guide klinikeren i valg av behandling, ved at vedkommende anerkjenner potensielle sårbarheter og partiskhet.

[Kommentar: Her opplever jeg forfatterne som temmelig vage. Min oversettelse er skrevet slik jeg forstår dem, men de selv skriver dette mye vagere, slik:

Finally, recognizing the potential influence if therapist factors on treatment selection, including anxiety, and which may interact with expressed patient preference, can help guide the clinician in treatment selection by recognizing potential vulnerabilities and biases”


Summa summarum hva angår effekten av behandlingspreferanser


Det har blitt utført minimalt med forskning på effektene av behandlingspreferanser på behandlingsresultat og frafall fra behandling blant pasienter med spiseforstyrrelser.


Allikevel: Data fra pasienter som ikke har spiseforstyrrelser [men som altså har en annen type «psykisk lidelse»] gir noe støtte for den potensielt positive virkningen av (eng: the impact of) pasientpreferanser på behandlingsutfall.

Hyppige behandlingsavslag og ambivalens blant individer med spiseforstyrrelser gjør det spesielt viktig å få gjort undersøkelser som kan avgjøre virkningen av behandlingspreferanser hos individer med spiseforstyrrelser.


Avslutning og oppsummering


Hvert “bein” som inngår i evidensbasert praksis utgjør altså en integrert (eng: integral) del av spiseforstyrrelsesbehandling.

Den trebente stolen krever imidlertid omfattende data, ekspertise og kunnskap for å sikre at hvert ben er like solid.

Foreløpig evidensbasert behandling for anoreksi, bulimi og overspisingslidelse


Forskning indikerer at kognitiv atferdsterapi (CBT) og interpersonlig terapi (ITP) for behandling av Bulimia Nervosa og Overspisingslidelse har sterk empirisk støtte, mens dialektisk atferdsterapi (DBT) og visse typer medisiner har beskjeden støtte.

Familiebasert terapi (FBT) har vist seg å være effektiv hos barn og ungdom med Anorexia Nervosa og Bulimia Nervosa, for hvem tidlige intervensjoner er spesielt avgjørende.


Identifisering av pålitelige behandlingsprognoser, moderatorer og mediatorer vil være spesielt nyttig for å bestemme optimal behandling.

Klinisk kompetanse er viktig for å skreddersy tiltak for både eksisterende og nye behandlinger, samt for å bestemme behandling når empiriske data mangler.

Pasienters perspektiver, verdier og preferanser


Foreløpige data støtter den potensielle betydningen av pasienters perspektiver, verdier og preferanser for optimalisering av behandlingsresultatet, selv om de kliniske egenskapene til spiseforstyrrelser kan komplisere denne prosessen blant pasienter som er redde for- eller ambivalente overfor behandling.


Nye behandlingsformer


Empiriske undersøkelser av nye behandlingsformer kan øke bredden av behandlingsalternativer som støttes av data.  

Imidlertid kan også bruk av klinisk ekspertise og pasienters preferanser og verdier tenkes å bidra til utviklingen av nye behandlinger, samt avgjøre behandling når evidensbaserte tiltak ikke er identifisert, og også fasilitere for hvordan behandling gis og hvordan forebygging kan gjøres (eng: dissemination and prevention efforts) [kommentar: her regner jeg med at forfatterne mener forebygging av spiseforstyrrelser, eventuelt forebygging av tilbakefall].

Sist men ikke minst


Det er kritisk behov for forskning som:

  1. Kan avdekke mer effektiv behandling av spiseforstyrrelser
  2. Er randomiserte kliniske studier av pasienters preferanser
  3. Kan identifisere effektiv formidling av behandling og strategier for implementering av behandling. Dette trengs for bedre å tjene klinikerne som yter omsorg til pasienter med spiseforstyrrelser.



Tidligere artikler i Spisforsk

traumeinformert omsorg trengs for psykiske helseproblemer

Hvorfor vi trenger traumeinformert omsorg (Del 3)

Dette er Del 3 av 3 om traumeinformert omsorg (også kalt traumesensitiv omsorg / traumebevisst omsorg) for det som kalles “spiseforstyrrelser”. Som de to foregående Spisforsk-postene tar også denne utgangspunkt i forskningsartikkelen Trauma-informed care and practice for eating disorders: personal and professional perspectives of lived experiences,som er skrevet av Brewerton, Alexander og Schaefer.  I denne Spisforsk-posten kan du lese Dr. Brewerton’s perspektiv på hvordan bevisstheten om utbredelsen overgrep og traumer, samt om sammenhengen mellom traumer og psykiske og somatiske helseplager, utviklet seg fra 1970 tallet til 1980-tallet. Dr Brewerton forteller også om hva det kan komme av at mange helsearbeidere

LES MER »
Jenni Schaefer - Life without Ed - traumesensitiv omsorg

Hvorfor vi trenger traumesensitiv omsorg (Del 2): Erfaringshistorier

Dette er Del 2 av 3 om traumesensitiv omsorg for det som kalles “spiseforstyrrelser”. I denne Spisforsk-artikkelen kan du lese om Jenni Schaefers historie med å ha blitt seksuelt misbrukt som voksen, og hvordan dette bidro til å eskalere “spiseforstyrrelsen” hun allerede hadde. Som jeg skrev i Del 1, relatert til June Alexanders historie, er det fremdeles mangel på traumesensitiv omsorg for personer som strever psykisk, og kanskje spesielt for voksne som ikke har traumer fra barndommen. Jennis historie bidrar til å kaste lys over viktigheten av ikke bare å spørre den som strever om han heller hun noen gang

LES MER »
June Alexander The diary healer - traumebevisst behandling

Hvorfor vi trenger traumebevisst omsorg (Del 1): Erfaringshistorier

Denne Spisforsk-posten er del 1 av 3 om hvordan traumatiske opplevelser kan gi alvorlige psykiske og fysiske helseplager, og hvorfor det derfor er behov for en mer traumebevisst omsorg i psykiatrien. I denne delen kan du lese June Alexanders historie, som handler om hvordan hun etter å ha blitt seksuelt misbrukt som barn, ble diagnostisert med “anoreksi”, “bulimi”, “angst” og “depresjon”, før hun til slutt fikk diagnosen “PTSD”. Ved at traumene hennes ble anerkjent, fikk June til slutt den hjelpen hun trengte. På grunn av mangelen på traumebevisst omsorg, måtte det imidlertid gå over 40 år før noen erkjente at June led av posttraumatisk stress, og at hun hadde utviklet alvorlige og livstruende problemer med mat, samt vedvarende engstelse og følelser av mismot og meningsløshet, etter å ha blitt utsatt for overgrep som barn. Temaet for denne og de to neste Spisforsk-postene, er altså hvordan sammenhengen mellom traumatiske livshendelser og alvorlige psykiske helseplager, illustrerer behovet for god, traumebevisst omsorg.

LES MER »
Åpen dialog som behandling og helsehjelp ved psykose og andre psykiske lidelser

Åpen dialog: et håp for bedre helsehjelp ved langvarige spiseforstyrrelser?

Dagens behandling for det som kalles «alvorlige psykiske lidelser», er temmelig begredelig. Mange forblir syke eller dårlig fungerende trass i å ha gått i samtaleterapi i årevis, og selv om (eller til og med som følge av) de har vært innlagt på døgnpost en rekke ganger. Så hvorfor er ikke behandling mer til hjelp? Kan det være at det er på tide å forsøke noe nytt? Ja, Åpen Dialog, som er en nettverksbasert tilnærming, kan være et godt og riktig alternativ, mener forskerne bak artikkelen “Open Dialogue as a Human Rights-Aligned Approach”. I denne bloggposten skal du få vite mer

LES MER »
Studier av genetikk innen anoreksi og andre spiseforstyrrelser

Utfordringer ved studier av genetikk innen anoreksi

Nylig ble det publisert det som kalles en GWAS (Genome-wide association study) i det anerkjente tidsskriftet Nature Genetics. Bak artikkelen står en mengde forskere i et internasjonalt nettverk for studier av genetikk innen anoreksi og andre spiseforstyrrelser, med Dr. Cyntha Bulik som en av fronfigurene. Kort fortalt finner studien at det er åtte såkalte «loci» for gener som koder for trekk som er forbundet med anoreksi, slik som tvangspreget atferd, angst og depresjon. Samtidig finner studien også at flere metabolske trekk er implisert i anoreksi. Forskerne konkluderer med at det kan bety at anoreksi ikke bare er en psykiatrisk, men også en metabolsk lidelse, og at dette påvirker hvordan anoreksi bør behandles. I denne bloggposten kan du lese om studiens sentrale funn og konklusjoner, samt mine kritiske refleksjoner omkring forskning på genetikk innen anoreksi og andre «psykiske sykdommer».

LES MER »
Scroll to Top