Spiseforstyrrelser og selvmord: Hva vi vet, hva vi ikke vet, og forslag for fremtidig forskning

selvmord_spiseforstyrrelser_hildelearnstoplay_forskning
Foto: Beschte-photography, Unsplash.com
Share on facebook
Share on pinterest
Share on twitter
I artikkelen “Eating disorders and suicidality: What we know, what we don’t know, and suggestions for future research” (Smith m.fl. 2018), gjennomgås forskning på selvmord - inkludert selvmordstanker og selvmordsforsøk - i anoreksi, bulimi, OSFED og overspisingslidelse. Artikkelen er en deskriptiv gjennomgang av tidligere forskning på feltet; med andre ord gjøres det ikke uttrekk av tall og egne estimeringer av standardiserte dødsrater basert på tall fra tidligere forskning. Smith og kolleger trekker på Den Interpersonlige Psykologiske Teorien om Selvmord, som en av flere mulige teorier for å forklare hvorfor det er en så forhøyet risiko for selvmord blant individer med spiseforstyrrelser.

Innledning


Smith m.fl (2018) oppsummerer selv artikkelen sin – “Eating disorders and suicidality: what we know, what we don’t know, and suggestions for future research” – på følgende måte:

Spiseforstyrrelser er sterkt assosiert med selvmordstanker (suicidal ideation) og selvmordsadferd. En fjerdedel til en tredjedel av individer med anoreksi, bulimi eller overspisingslidelse har tenkt på selvmord, og en fjerdedel til en tredjedel av individer med anoreksi og bulimi har utført selvmordsforsøk. Relativt til kjønns  og aldersmatchede sammenligningsgrupper har individer med anoreksi 18 ganger høyere sannsynlighet for å dø av selvmord, og individer med bulimi har en 7 ganger større sannsynlighet for å dø av selvmord. Selvmord er den nest største årsaken til dødsfall blant individer med anoreksi (etter dødsfall som skyldes somatiske komplikasjoner). Dette er svært viktig å huske på når man jobber med mennesker som har spiseforstyrrelser, og rutinemessige undersøkelser av selvmordsrisiko bør være en standardkomponent ved klinisk praksis. (side 65)

AD NOTAM: Denne forskningsartikkelen foreligger ikke offentlig i fulltekst (det er ikke en “open access-artikkel), derfor tillater jeg meg ikke å oversette den i samme detalj som jeg tidligere har gjort fra offentlig tilgjengelige forskningsartikler. Det du får her er derfor en forenklet utgave av artikkelen. Alle kursiveringer/utheving av skrift er gjort av meg. Også lenker til forklaring av ord er satt inn av meg. Jeg har ikke satt inn fulle kildehenvisninger til artikler som omtales internt i artikkelen. Om du er interessert i å finne og lese hele artikkelen selv, kan du kontakte et bibiliotek (f.eks Universitetsbiblioteket på Blindern i Oslo).

 

Behov for longitudinelle forskningsstudier


Hovedandelen av forskningen som er gjort på dette temaet (altså selvmordsproblematikk) er designet som tverrsnittsstudier eller retrospektive studier, noe som gjør tidspunktet for dødsrisikoen utydelig. Longitudinelle studier (studier som følger den samme gruppen individer over flere år), som er designet for å undersøke både dynamiske og akutte fluktuasjoner i suicidalitet blant individer med spiseforstyrrelser trengs for å anslå meningsfulle risikofaktorer. (s 63)

Dersom vi mer sikkert skal kunne anslå meningsfulle risikofaktorer for selvmord, behøves det ytterligere longitudinelle arbeider designet for å undersøke dynamikken i suicidalitet og akutte fluktuasjoner i suicidalitet. Det trengs blant annet utvalg av individer med ulike typer spiseforstyrrelser. (s 65)

En metastudie som tok for seg kun longitudinelle studier av assosiasjonen mellom spiseforstyrrelser og selvmordsatferd, fant at ulike spiseforstyrrelsesdiagnoser og spiseforstyrrelsessymptomer er signifikante, men svake prediktorer for selvmordsforsøk, men ikke for selvmordsdødsfall. Men NB: Dette funnet ble gjort innenfor trange metodologiske begrensninger, og assosiasjonen gjenstår å forskes mer på. (s 65)

Selvmordstanker innen anoreksi, bulimi og overspisingslidelse


Selvmordsproblematikk/suicidalitet er vanlig i anoreksi. Det er blitt funnet at mellom 20 og 43 prosent av dem som lider av anoreksi, har selvmordstanker. Disse estimatene er forhøyet sammenlignet med selvmordstanker i den generelle populasjonen, men ikke sammenlignet med estimater på selvmordstanker blant andre alvorlige psykiske lidelser, slik som bipolar lidelse og schizofreni.

Prosentandel for nåværende selvmordstanker (15 – 23 prosent) og det å ha hatt selvmordstanker en gang i løpet av livet (på engelsk kalt “lifetime suicidal ideation”) (26 – 38 prosent) blant individer med bulimi, er sammenlignbare med prosentandelene blant individer med anoreksi. 

Om lag 21 til 23 prosent av personer med en nåværende diagnose på overspisingslidelse eller OSFED, opplever nåværende selvmordstanker.

Ikke-fatale selvmordsforsøk innen anoreksi, bulimi og overspisingslidelse


Når det gjelder risiko for ikke-fatale selvmordsforsøk (altså, selvmordsforsøk som ikke endte i dødsfall), varierer estimater fra 9 prosent til 25 prosent blant individer med anoreksi. Som i tilfellet selvmordstanker, er selvmordsforsøk i anoreksi forhøyet relativt til den generelle befolkningen, men ikke sammenlignet med andre alvorlige psykiske lidelser (for eksempel er det funnet at 23 til 47 prosent av de med schizofreni har forsøkt å ta livet sitt). (s 63)

Blant individer med anoreksi later det til å være en tendens til flere ikke-fatale selvmordsforsøk blant de som lider av anoreksi av typen binge-purge (altså, overspising og renselse, ofte i form av oppkast), sammenlignet med den restriktive subtypen av anoreksi. (s 64)

Forskning har funnet en tilsvarende rate for ikke-fatale selvmordsforsøk mellom anoreksi og bulimi (25 til 35 prosent for bulimi) for både nåværende og lifetime bulimi-diagnose. I et review av studier av selvmord og spiseforstyrrelser, understreket imidlertid Franko og Keel at den liknende risikoen for ikke-fatale forsøk i anoreksi og bulimi kan tenkes å være et resultat av små utvalgsstørrelser i mange studier, noe som forhindrer (statistisk signifikante) funn av forskjeller mellom disse gruppene. (s 64)

Carano m.fl fant at 12.5 prosent av individer med overspisingslidelse har forsøkt å ta livet sitt, og Forrest med kolleger fant at individer med overspisingslidelse hadde en fem ganger høyere sannsynlighet for å ha utført selvmordsforsøk enn sammenligningsgruppen. (s 64)

Samsykdom/komorbiditet og selvmordsrisiko blant spiseforstyrrelser


Selv om Bulik m.fl ikke fant noen forskjeller i dødeligheten i selvmordsforsøk mellom bulimi og anoreksi, så har en oppfølgingsstudie funnet at individer med anoreksi utviser en høyere grad av intensjon og dødelighet i sine selvmordsforsøk enn bulimi gjør.

Risikoen for ikke fatale selvmordsforsøk er høyere når anoreksi sameksisterer med annen psykopatologi (f. eks alvorlig depresjon eller rusmisbruk). Bulik m.fl fant i tråd med dette at 80 prosent av individer med anoreksi som hadde forsøkt å ta livet sitt, rapporterte at forsøket sammenfalt med en depresjonsperiode. (s 64)

Blant kvinner diagnostisert med bulimi, later det til at samtidig tilstedeværelse av andre lidelser (samsykdom/komorbiditet) kan ha en sammenheng med høyeste risiko for ikke-fatale forsøk. Mer spesifikt fant Corcos m.fl at kvinner med bulimi som hadde en historie med selvmordsforsøk, hadde en høyere forekomst av depressive lidelser og rusrelaterte lidelser, sammenlignet med kvinner uten historikk med selvmordsforsøk. (s 64)

Dødsfall ved selvmord innen anoreksi, bulimi,  overspisingslidelse og OSFED


Når det gjelder dødsfall ved selvmord, har en meta-analyse av Kashaviah og kolleger funnet at individer med anoreksi hadde en 18 ganger høyere sannsynlighet for å dø av selvmord enn sammenligningsgruppen. Dette estimatet er noenlunde tilsvarende selvmordsdødelighets-ratene for andre psykiske lidelser, slik som depresjon, bipolar lidelse og schizofreni, der tilsvarende estimater er henholdsvis 19.7, 17.1 og 12.9.

Høyere alder ved inntak til forskningsstudien har blitt funnet å predikere en høyere standardisert selvmordsrate i anoreksi; imidlertid har meta-analyser generelt funnet få andre meningsfulle prediktorer (potensielle forklaringsvariabler) for selvmord blant de med anoreksi. (s 64)

På samme vis som i litteraturen på ikke-fatale selvmordsforsøk, har mye av forskningen på fatale selvmordsforsøk og bulimi vært begrenset i statistisk kraft grunnet små utvalg. Preti m.fl konkluderte at individer med bulimi har en syv ganger høyere sannsynlighet for å dø av selvmord enn kvinner i aldersgruppen 15 til 34 år i den generelle populasjonen; imidlertid var dette estimatet basert på kun fire studier, med utvalg som hadde minst ett selvmord. (s 64)

Oppsummert later det til at selv om estimatene for selvmordstanker og selvmordsforsøk er ganske like innen anoreksi og bulimi, så er risikoen for død ved selvmord lavere i bulimi, sammenliknet med anoreksi. (s 64)

Metastudier har rapportert mangel på statistisk kraft for å undersøke fatale selvmordsforsøk innen overspisingslidelse og har ikke inkludert undersøkelser av OSFED.

Så langt vi vet har kun én studie undersøkt selvmords-dødsfall blant individer med OSFED; denne studien fant at individer med OSFED hadde en fire ganger høyere sannsynlighet for å dø av selvmord enn kjønns- og aldersmatchede individer i den generelle befolkningen.

Mangelen på forskning på overspisingslidelse og OSFED er oppsiktsvekkende, gitt at disse er mest utbredte spiseforstyrrelses-diagnosene. (s 64)

Hvordan forstå assosiasjonen mellom selvmord og spiseforstyrrelser

Det er utviklet ulike forklaringer på samvariasjonen mellom forstyrret spiseatferd og selvmordsatferd:

  • Coren og Hewitt argumenterer for at assosiasjonen mellom selvmord og spiseforstyrrelser er drevet av lidelsene som spiseforstyrrelser ofte opptrer sammen med – eksempelvis depresjon og rusmisbruk – som altså også er assosiert med suicidalitet. Til  støtte for dette argumentet har flere studier funnet at sammenhengen mellom selvmord og spiseforstyrrelser svekkes når det kontrolleres for komorbide tilstander (samsykdom). (s 64)
  • Arbeider av nyere dato foreslår at det er en substansiell delt genetisk risiko for spiseforstyrrelser og suicidalitet, som kan tenkes å være drevet av genetisk bestemte arter av temperament.  (s 64)
  • Den interpersonlige psykologiske teorien for selvmord (IPTS, The interpersonal psychological theory of suicide) gir et teoretisk rammeverk for å forstå hvorfor suicidalitet er forhøyet i spiseforstyrrelser. Jamfør IPTS er det slik at for at et individ skal dø som følge av selvmord, må personen både ønske å dø og ha kapasitet til å gjennomføre et dødelig selvmordsforsøk. Å føle seg som en byrde eller som om man ikke hører til noe sted (mangel på tilhørighet) er antatt å bidra til ønsket om å ta livet sitt, mens fryktløshet for døden og smertetoleranse bidrar til kapasiteten for å gjennomføre et fatalt selvmord. Kapasiteten for selvmord er teoretisert å bygge seg opp over tid, gjennom gjentatte erfaringer med smertefulle og/eller fryktsomme hendelser. Disse repeterte opplevelsene fører etter hvert til habituering av både smerte og frykt (slik at det å ta livet sitt etter hvert fremstår som mindre smertefullt og fryktfremkallende). (s 64)
  • Tidlige arbeider av Joiner foreslo at selvmordsatferd er forhøyet i spiseforstyrrelser generelt og i anoreksi spesielt, ettersom disse individene – grunnet deres hyppige utførelse av smertefull spiseforstyrret atferd – kan utvikle en ekstremt forhøyet kapasitet til å ta livet sitt. Imidlertid er støtten for denne antagelsen blandet, og forskning har mislykkes i å finne forhøyet fryktløshet for døden blant utvalg av individer med spiseforstyrrelser, relativt til eksempelvis utvalg med andre psykiske lidelser. (s 64)

Alt i alt har forskning støttet enkelte prediksjoner som springer ut av IPTS (f.eks at spiseforstyrrelsessymptomer kan gi økt følelse av å være en byrde, samt redusert tilhørighet, og derigjennom en økning i selvmordstanker), men ikke andre (f.eks at forhøyet selvmordsrate i anoreksi handler om økt kapasitet for å ta livet sitt). (s 65)

Begrensninger ved den eksisterende forskningen

Selv om noen av forholdene mellom spiseforstyrrelsesdiagnoser og suicidal atferd har blitt reprodusert konsistent i tidligere forskning (eksempelvis forholdet mellom fatale selvmordsforsøk og anoreksi), er det et antall metodologiske begrensninger i den eksisterende forskningslitteraturen (s 65):

  • Studier som har undersøkt forekomsten av selvmordstanker er begrenset av mangelen på kontrollgrupper og upresise mål på selvmordstanker (suicidal ideation).  
  • Forskning på fatale selvmordsforsøk er begrenset av mangelen på informasjon om spiseforstyrrelser i psykologiske obduksjonsstudier. 
  • Mange av utvalgene i studier som er gjennomgått i denne artikkelen, reflekterer dessuten individer som mottar behandling (for spiseforstyrrelsen sin), hvilket ikke trenger å være representativt for risikoen for selvmordsatferd utenfor en behandlingssøkende populasjon.
  • For det meste har forskningen dessuten vært tungt fokusert på selvmordsrisiko blant kvinner med spiseforstyrrelser. Dermed vet vi mindre om risikoen blant menn.
  • Den høye raten av komorbid psykopatologi i sammenheng med spiseforstyrrelser kan også – sammen med mangelen på selvmordsfokusert forskning som tar i betraktning de høye ratene av diagnostisk crossover mellom spiseforstyrrelser (diagnosemigrasjon) – ha påvirket det rapporterte forholdet mellom spiseforstyrrelser og selvmordsatferd.
  • Assosiasjonen mellom spiseforstyrrelser og suicidalitet har ført til en antakelse om at spiseforstyrrelser fører til en substansiell risiko for påfølgende selvmordstanker og selvmordsatferd. Imidlertid er det svært få studier som undersøker spiseforstyrrelser og suicidalitet i et longitudinelt design, og tidligere metaanalyser på dette området har inkludert kun tverrsnittstudier og retrospektive studier. Gitt at longitudinelle studier trengs for å kunne avgjøre om spiseforstyrrelser er- eller ikke er risikofaktorer (altså kommer forut for) tanker om selvskading og selvmordsatferd, er det ikke mulig å konkludere fra disse studiene hvorvidt spiseforstyrrelser predikerer tanker om selvskading og selvmordsatferd.
  • At majoriteten av forskning så langt er utført som tverrsnittstudier, gjør dessuten at de ikke i stand til å teste IPTS-teoriens longitudinelle prediksjoner (altså, hypotesen om at spiseforstyrrelsessymptomer vil styrke disse teoretiske konstruktene over tid, på grunn av at desto mer langvarig og alvorlig spiseforstyrrelsen er, desto mer vil personen utvikle en habituering mot smerte og frykt for døden).
  • Til dags dato har kun én meta-analyse undersøkt forholdet mellom selvmord og spiseforstyrrelser utelukkende på basis av forskningsartikler med et longitudinelt design. Det mest oppsiktsvekkende funnet i denne studien er hvor få longitudinelle studier som er blitt utført på denne tematikken (ingen longitudinelle studier undersøker hvorvidt en spiseforstyrrelses-diagnose eller spiseforstyrrelses-symptomer longitudinelt predikerer selvmordstanker, og kun 14 longitudinelle studier har i løpet av de siste 50 årene har testet om en spiseforstyrrelses-faktor predikerer selvmordsforsøk og selvmords-dødsfall)

Smith m.fl (2018) påpeker dessuten at hovedandelen av forskning på selvmordsatferd blant individer med spiseforstyrrelser har fokusert på anoreksi, med mindre tilgjengelig informasjon om bulimi og overspisingslidelse, samt andre spesifikke spiseproblemer og -forstyrrelser (OSFED, Other Spesific Feeding and Eating Disorders).

I tillegg har så å si all forskning blitt utført ved å benytte seg av diagnostiske kriterier fra DSM-IV (dvs diagnosemanualen “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” versjon IV).

Smith m.fl. understreker at det vil være et behov for forskning som tar for seg betydningen av endringene for spiseforstyrrelses-diagnoser i DSM-5, når det gjelder rater for forekomst av selvmordsatferd. (s 63)

————

Kilde: Smith, A.R m.fl (2018) Eating disorders and suicidality: what we know, what we don’t know, and suggestions for future research, i Current Opinion in Psychology, 22: 63 – 76

 

 

Tidligere artikler i Spisforsk

Forskning på langsyke voksne med spiseforstyrrelser - punsvik eielsen

Dårlige prognoser for voksne med langvarige spiseforstyrrelser?

Tidligere i mars i år ble artikkelen “The 17‐year outcome of 62 adult patients with longstanding eating disorders—A prospective study” publisert i det velrennomerte tidsskriftet International Journal of Eating Disorders. Jeg skulle gjerne ha lest hele artikkelen, men siden den ligger bak betalingsmur og jeg ikke har fått satt opp noe nytt system for å allikevel få tilgang (jeg hadde det før), får jeg her bare skrevet om det som står i sammendraget. Med andre ord: I den grad jeg kommer med noen egne vurderinger her, så er det på veldig tynt grunnlag. Studien er skrevet av doktorgradsstipendiat Hanna Punsvik

LES MER »
traumeinformert omsorg trengs for psykiske helseproblemer

Hvorfor vi trenger traumeinformert omsorg (Del 3)

Dette er Del 3 av 3 om traumeinformert omsorg (også kalt traumesensitiv omsorg / traumebevisst omsorg) for det som kalles “spiseforstyrrelser”. Som de to foregående Spisforsk-postene tar også denne utgangspunkt i forskningsartikkelen Trauma-informed care and practice for eating disorders: personal and professional perspectives of lived experiences,som er skrevet av Brewerton, Alexander og Schaefer.  I denne Spisforsk-posten kan du lese Dr. Brewerton’s perspektiv på hvordan bevisstheten om utbredelsen overgrep og traumer, samt om sammenhengen mellom traumer og psykiske og somatiske helseplager, utviklet seg fra 1970 tallet til 1980-tallet. Dr Brewerton forteller også om hva det kan komme av at mange helsearbeidere

LES MER »
Jenni Schaefer - Life without Ed - traumesensitiv omsorg

Hvorfor vi trenger traumesensitiv omsorg (Del 2): Erfaringshistorier

Dette er Del 2 av 3 om traumesensitiv omsorg for det som kalles “spiseforstyrrelser”. I denne Spisforsk-artikkelen kan du lese om Jenni Schaefers historie med å ha blitt seksuelt misbrukt som voksen, og hvordan dette bidro til å eskalere “spiseforstyrrelsen” hun allerede hadde. Som jeg skrev i Del 1, relatert til June Alexanders historie, er det fremdeles mangel på traumesensitiv omsorg for personer som strever psykisk, og kanskje spesielt for voksne som ikke har traumer fra barndommen. Jennis historie bidrar til å kaste lys over viktigheten av ikke bare å spørre den som strever om han heller hun noen gang

LES MER »
June Alexander The diary healer - traumebevisst behandling

Hvorfor vi trenger traumebevisst omsorg (Del 1): Erfaringshistorier

Denne Spisforsk-posten er del 1 av 3 om hvordan traumatiske opplevelser kan gi alvorlige psykiske og fysiske helseplager, og hvorfor det derfor er behov for en mer traumebevisst omsorg i psykiatrien. I denne delen kan du lese June Alexanders historie, som handler om hvordan hun etter å ha blitt seksuelt misbrukt som barn, ble diagnostisert med “anoreksi”, “bulimi”, “angst” og “depresjon”, før hun til slutt fikk diagnosen “PTSD”. Ved at traumene hennes ble anerkjent, fikk June til slutt den hjelpen hun trengte. På grunn av mangelen på traumebevisst omsorg, måtte det imidlertid gå over 40 år før noen erkjente at June led av posttraumatisk stress, og at hun hadde utviklet alvorlige og livstruende problemer med mat, samt vedvarende engstelse og følelser av mismot og meningsløshet, etter å ha blitt utsatt for overgrep som barn. Temaet for denne og de to neste Spisforsk-postene, er altså hvordan sammenhengen mellom traumatiske livshendelser og alvorlige psykiske helseplager, illustrerer behovet for god, traumebevisst omsorg.

LES MER »
Åpen dialog som behandling og helsehjelp ved psykose og andre psykiske lidelser

Åpen dialog: et håp for bedre helsehjelp ved langvarige spiseforstyrrelser?

Dagens behandling for det som kalles «alvorlige psykiske lidelser», er temmelig begredelig. Mange forblir syke eller dårlig fungerende trass i å ha gått i samtaleterapi i årevis, og selv om (eller til og med som følge av) de har vært innlagt på døgnpost en rekke ganger. Så hvorfor er ikke behandling mer til hjelp? Kan det være at det er på tide å forsøke noe nytt? Ja, Åpen Dialog, som er en nettverksbasert tilnærming, kan være et godt og riktig alternativ, mener forskerne bak artikkelen “Open Dialogue as a Human Rights-Aligned Approach”. I denne bloggposten skal du få vite mer

LES MER »
Studier av genetikk innen anoreksi og andre spiseforstyrrelser

Utfordringer ved studier av genetikk innen anoreksi

Nylig ble det publisert det som kalles en GWAS (Genome-wide association study) i det anerkjente tidsskriftet Nature Genetics. Bak artikkelen står en mengde forskere i et internasjonalt nettverk for studier av genetikk innen anoreksi og andre spiseforstyrrelser, med Dr. Cyntha Bulik som en av fronfigurene. Kort fortalt finner studien at det er åtte såkalte «loci» for gener som koder for trekk som er forbundet med anoreksi, slik som tvangspreget atferd, angst og depresjon. Samtidig finner studien også at flere metabolske trekk er implisert i anoreksi. Forskerne konkluderer med at det kan bety at anoreksi ikke bare er en psykiatrisk, men også en metabolsk lidelse, og at dette påvirker hvordan anoreksi bør behandles. I denne bloggposten kan du lese om studiens sentrale funn og konklusjoner, samt mine kritiske refleksjoner omkring forskning på genetikk innen anoreksi og andre «psykiske sykdommer».

LES MER »
Scroll to Top